长沙市中小学名师工作室“首席名师” 申 报 表

工作单位

政治面貌

参加工作

时间

任教

学科

具有何种

教师资格

现任专业技术

职务及聘任时间

现任行政职务及任职时间

学历/学位

毕业学校及专业

任高级职务以来担任

班主任工作年限

参加何学术团体任何职务

通讯地址

（含邮政编码）

联系电话

（含手机）

主要

学习

经历

主要

工作

经历

学生德育

和班主任工作情况

近三年

年度考核和教学工作量情况

年度

年度考核等次

教学工作量

市级

以上

获奖

情况

主要学术论著、经验总结或研究报告

公开课、示范课

或专题讲座情况

参与

课题

研究

工作

情况

指导

培养

教师

情况

个人主要荣誉、成就、贡献和业绩（限800

字以内）

名师工作室简要工作方案（含三年的目标任务、研培项目、工作规划、主要措施等内容）

学校

（单位）推荐意见

主要负责人（签名）：                     （盖章）

年     月     日

区县（市）教育局

推荐意见

主要负责人（签名）：                       （盖章）

年     月     日

市专家

评审组

意见

评委人数

到会人数

表决结果

同意人数

不同意人数

              评审组组长（签名）：

年     月     日

市教育局

意见

局长（签名）：                       （盖章）

年     月     日